当院ではCT、MRI、核医学検査など各種画像診断機器を取り揃えており、近隣の医療機関様より画像検査のご依頼をお受けしております。ご依頼は下記までお願い申し上げます。
| 検査項目 | 「検査依頼書」 | 「説明・同意書」 |
| CT（単純） | 検査依頼書 (docx) (pdf) * | CT検査の医療被ばくに関する説明書 （Excel）（pdf） |
| CT（造影） | CT検査における造影剤使用に関する説明・同意書 （Excel）（pdf） | |
| MRI（単純・造影） | MRI検査に関する説明・同意書 （Excel）（pdf） | |
| 核医学検査（RI検査） | RI検査の説明・同意書 （Excel）（pdf） |
*PDFファイルへの入力で文字化け等が起こる場合は、PDFファイルを一度デスクトップ等に保存してから入力をお願いいたします。
| ＜画像検査（ＣＴ、ＭＲＩ、核医学検査）の予約＞ 医療法人東札幌病院 放射線科直通 ＴＥＬ ０１１－５５５－３３４７ 検査依頼書の必須項目についてお電話で確認後、検査日をお知らせいたします。 |
| ＜書類のFAX送信＞ 予約完了後、以下の書類を当院放射線科へFAXにて送信してください。 放射線科直通 ＦＡＸ ０１１－８２３－９５６６ ①検査依頼書 (患者様1名につき1枚、採血結果などすべて記入してください。) ②説明・同意書(単純CT以外) (検査種ごとに1枚) |
| ＜受診日当日にご持参いただくもの＞ ①検査依頼書の原本 (患者様1名につき1枚) ②説明・同意書の原本 (検査種ごとに1枚) ③健康保険証 (マイナ保険証) ④お持ちの方は受給者証等 |
