当院関連文書

  • 診療予約(一般外来)申込票 (Word)

  • 外来 問診票 (pdf)
  • 外来 外科(肛門科)問診票 (pdf)
  • 外来 外科(乳腺)問診票 (pdf)
  • 外来 歯科・歯科口腔外科問診票 (pdf)

  • 入院・転院患者情報用紙 (pdf) (Word)
  • 緩和ケア問診票(患者用) (pdf) (Word)
  • 緩和ケア問診票(家族用) (pdf) (Word)

在宅療養後方支援病院とは

地域の医療を支える医療機関として、在宅療養されている患者様の緊急時に在宅医療を行っている医師と連携して後方支援の役割を担っております。
緊急時における迅速な入院対応を24時間体制で行っています。
事前登録制として、当院を『緊急時入院を希望する病院』として患者・ご家族様に了承を得る必要があります。
遠慮なく地域医療連携室にお問い合わせください。

在宅療養を担う医療機関の担当医様(pdf)

訪問診療を受けて在宅療養されている患者さん・ご家族・施設の方へ(pdf)

緊急時の受入保険医療機関承諾書(pdf)