一般外来受診のご依頼

申込

「診療予約(一般外来)申込書 (Word) / (PDF)」、「診療情報提供書(処方内容含)」をFAXにてお申込みください。

当院からご連絡

当院から外来予約票をご担当者様宛に送信します。※病状、診療科によっては調整にお時間を頂く場合があります。

予約

当院からの予約票は紹介元医療機関から患者様へお渡しください。 ※外来問診票も併せてお渡しください。
様式はこちら→「外来 問診票 (PDF)」、「外科（肛門科）問診票 (PDF)」、「外科（乳腺）問診票 (PDF)」

資料の郵送

FAXで送付して頂いた診療情報提供書、資料・画像資料等は指定期日までに到着するように地域連携室担当者宛に郵送してください。

受診

予約日時に来院がない場合、紹介元医療機関にご連絡させて頂く場合があります。