当院ではCT、MRI、核医学検査など各種画像診断機器を取り揃えており、近隣の医療機関様より画像検査のご依頼をお受けしております。ご依頼は下記までお願い申し上げます。
| 検査項目 | 「検査依頼書」 | 「説明・同意書」 |
| CT（単純） | 検査依頼書 (Excel) (pdf) | CT検査の医療被ばくに関する説明書 （Excel）（pdf） |
| CT（造影） | CT検査における造影剤使用に関する説明・同意書 （Excel）（pdf） | |
| MRI（単純・造影） | MRI検査に関する説明・同意書 （Excel）（pdf） | |
| 核医学検査（RI検査） | RI検査の説明・同意書 （Excel）（pdf） |
| ＜画像検査（ＣＴ、ＭＲＩ、核医学検査）の予約＞ 医療法人東札幌病院 放射線科直通 ＴＥＬ ０１１－５５５－３３４７ 検査依頼書の必須項目についてお電話で確認後、検査日をお知らせいたします。 |
| ＜書類のFAX送信＞ 予約完了後、以下の書類を当院放射線科へFAXにて送信してください。 放射線科直通 ＦＡＸ ０１１－８２３－９５６６ ①検査依頼書 (患者様1名につき1枚、採血結果などすべて記入してください。) ②説明・同意書(単純CT以外) (検査種ごとに1枚) |
| ＜受診日当日にご持参いただくもの＞ ①検査依頼書の原本 (患者様1名につき1枚) ②説明・同意書の原本 (検査種ごとに1枚) ③マイナ保険証・資格確認書 ④お持ちの方は受給者証等 |
