緩和ケア外来・転院のご依頼

申込

地域連携室にお電話でご相談ください。
簡単な診療経過、ご家族背景、ADLの状況等を伺います。
※「がん診断日」をご確認ください。

医療情報提供書等のFAX送信

「診療情報提供書」、「検査資料」、「入院・転院患者情報用紙 (Word) / (PDF) 」(看護サマリー・ADL表等でも可)をFAXにて送信ください。

予約

当院からの「外来予約票」または「入院連絡票」をFAXを送付致します。
※「入院連絡票」は必要事項を記載の上、ご返信ください。 ※「外来予約票」は紹介元医療機関から患者様へお渡しください。 ※外来受診の方は「緩和ケア問診票(患者用)」もお渡しください。

資料の郵送

FAXで送付して頂いた診療情報提供書、資料・画像資料等は指定期日までに到着するように地域連携室担当者宛に郵送してください。

受診

予約日時に来院がない場合、紹介元医療機関にご連絡させて頂く場合があります。