臨床腫瘍学と緩和ケア

医療者の皆様へ:臨床腫瘍学と緩和ケア
(clinical oncology and palliative care)

東札幌病院理事長 石谷 邦彦

1. はじめに

がんと言う困難な病(やまい)に対し人々は19世紀に二つのモデルを創出した。一つは、がん治療というモデルでありHalstedの乳がん、Billrothの胃がんの手術、Curie夫妻によるラジウムの発見からの放射線治療、そして今一つはMary Aikenheadに始まるがん患者のためのホスピス・ケアというモデルである。その後両モデルは20世紀後半までそれぞれ独自の歩みを辿っていた。因みに抗がん剤による薬物療法は1946年のHodgkin病へのnitrogen mustardが始めである。

人々の切なる願いからがん治療の進歩は目覚ましく今日なおも発展し続けている。一方ホスピス・ケアも緩和ケア、サポーティブ・ケアというパラダイムのもとその実践はほぼ全世界に拡大している。これらの歴史とその内容の詳細は当院編集の下記の成書を参照されたい。

1) チームがん医療実践テキスト 先端医学社 2011年

2) チーム エンド・オブ・ライフケア 実践テキスト 先端医学社 2014年

3) 東札幌病院 緩和ケアテキストブック2018 東札幌病院編集委員会 非売品

現在これらの経緯を経て、がん治療(臨床腫瘍学)モデルと緩和ケアモデルの統合ががん患者のケアに最適と合意されている。その具体性についての議論が本論の主題である。

2. がん治療と緩和ケアの統合(Integration of oncology and palliative care)

20世紀後半、米国ではProject on Death in Americaの名のもとに 医療界を中心として国を挙げてEnd of Life Careの研究と啓蒙が推進された1) 。その一環として1998年米国臨床腫瘍学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO) は、当時の会長Robert Meyerが主催した年次大会でその主旨を”Cancer Care at the End of Life”とし提言を行なった2)(Appendix 1)。その10年後の2008年ASCOは過去10年間のがん緩和ケアの進歩を振り返り未來の2020年に向けて包括的がん医療(comprehensive cancer care)の具体化を期待した3)。2010年Jennifer Temelが無作為比較試験(randomized control trial RCT)により早期からの緩和ケアのがん治療への導入が患者のアウトカムを利するとした論文をN Engl J Medに掲載した4)。このエポックは世界のがん医療関係者に大きな衝撃を与え、以来がん治療と緩和ケアの統合に関する研究は今日もなお続いている。これらを受けてASCOを中心に多くのガイドラインが提出された5) 6) 7) 8) 9)

2008年の報告と提言が見事に功を奏している。これはある意味で一つのパダイムシフトである。

一方ヨーロッパでは、2018年Stein KaasaらによりLancet Oncology Commission: Integration of oncology and palliative careが提起された10)。その際がん治療のモデルはtumor-directed approach、緩和ケアのモデルはhost-directed approachと明快に表現されている。私達の専門分野の一つであった腫瘍免疫のテーゼであるtumor-host relationshipを彷彿させる極めて象徴的なパラダイムである。

2019年の第16回ヨーロッパ緩和ケア学会(16th World Congress of the European Association for Palliative Care, EAPC)は、ヨーロッパ臨床腫瘍学会(European Society of Medical Oncology, ESMO)とLancet Commission:Integration of oncology and palliative careをテーマに合同セミナ−を開催しその内容を合意している。

2020年ASCOは学会誌であるJ Clin Oncolで “Palliaitive Care: Science and Practice (緩和ケア:科学と実践)”の特集を組んでいる11)。総論はJennifer Temelが記し、15章に及ぶreview(報告)には著名ながん緩和ケアの権威が名を連ねている。しかし各reviewのほとんどが実践をEBMに則って実証したという内容である。つまり社会科学の範疇なのである。科学は自然科学と人文科学(社会科学と哲学)から成り、緩和ケア研究には自然科学が欠けているという批判を敢えて甘受しておきたい(Appendix 2)。

特集のまとめのreviewはIrene Higginsonのグループの1人Arif Kamalが今後の問題として、がん治療と緩和ケアの統合の質の担保と包括的がんセンタ−への期待を記している。しかし残念ながら曖昧な表現に留まっている12)。包括的がんセンタ−が過不足なく機能することはかなり困難なことと言えよう。

3. 緩和腫瘍学(palliative oncology)のパラダイム

がん治療と緩和ケアの統合については誰しもが異論を挟まない。その統合を阻むバリアーの一つである教育において両モデルの襷掛けのような工夫もなされている。そして多職種が関わる包括的がん医療(センタ−)の役割にがん医療関係者は多くの期待を抱いている。しかしながら、自然科学に重きを置いてきた臨床腫瘍学と、人文科学に重きを置き対症療法が主体の緩和ケアの統合は臨床現場では全く困難である。

私達は緩和ケアを臨床腫瘍学の重要な部分としてがん医療を行ってきた。つまりがん患者に直接相対する臨床腫瘍医が緩和ケアの提供者であるべきとの考え方である。Thomas Smithも同様の考え方を提唱している。その場合がん治療もより効果的に実施されると主張した13)。半世紀に亘る経験から、がんに関する医療の在り方はがん医療と緩和ケアの統合と言うより科学としての緩和腫瘍学の確立が本質と帰結するに至ったのである。これは改めてのパラダイムシフトと言えよう。科学として在ると言う事は常に進歩することが善という価値観の下にある。緩和ケアの理念「人権擁護の思想」のもと緩和腫瘍学として研究が遂行され対症療法の範囲を超える事を希求している。がん医療が自然科学と人文科学の両者の観点から追求されてこそ、その未来を描けると確信している。

Appendix 1に付したが、1998年のASCOのexecutive summaryには“臨床腫瘍医は診断時から適切な抗がん治療とともに、症状のコントロール、心理社会的なサポートを終末期までの全ての時期のケアの責任を持たなければならない”とあり、同感である。

2014年から私達はがん緩和ケアに関する国際会議、Sapporo Conference for Palliative and Supportive Care in Cancerを主催してきた。詳細はwebsiteを参照されたい。カンファランス二日間は1日目が自然科学を主とした緩和腫瘍学(palliative oncology)、2日目は人文科学を主とした精神(社会)腫瘍学(psycho-social oncology)のプログラムに統一されている。本来精神腫瘍学も緩和腫瘍学に包含されるが、その重要性を鑑み大きく取り上げている(http://www.sapporoconference.com/en/index.html)。

 

4. おわりに

科学哲学の権威Thomas Kuhnのパラダイムシフト(知的枠組の転換, paradigm shift)の一節を自戒としつつ紹介し論を終える14)

パラダイムシフト(paradigm shift、知的枠組みの転換)
科学的認識は、それがどんなに客観性を装うとも科学者集団の内部における価値観や思想を反映している。従ってそれはあくまでも相対的な認識である。

 

文 献

  1. Field MJ, Cassel CK (eds): Institute of Medicine: Approaching Death; Improving Care at the End of Life. Washington DC, National Academies Press, 1997. http://www.nap.edu/html/approaching/
  2. American Society of Clinical Oncology: Cancer care during the last phase of life. J Clin Oncol 16: 1986-1996, 1998
  3. Ferris DF, Bruera E. et al: Palliative cancer care a decade later: accomplishments, the need, next steps-from the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 27: 3052-3058, 2009
  4. Temel JS, Greer JA et al: Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 363:733-742, 2010
  5. Smith TJ, Temin S. et al: American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: The integration of palliative care into standard oncology care. J Clin Oncol 30:880-887, 2012
  6. Levy MH, Smith TJ, et al: Palliative care , version 1. 2014. Featured updates to the NCCN guidelines. J Natl Compr Canc Netw 12:1379-1388, 2014
  7. Bickel KE, McNiff K. et al: Defining high-quality palliative care in oncology practice: An American Society of Clinical Oncology/American Academy of Hospice and Palliative Medicine guidance statement. J Oncol Pract 12e828-e838, 2016
  8. Ferrel BR, Temel JS, et al: Integration of palliative care into standard oncology care: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 35:96-112, 2017
  9. Ahluwalia SC, Chen C, et al: A systematic review in support of the National Consensus Project clinical practice guideline for quality palliative care, fourth edition. J Pain Symptom Manage 56:831-870, 2018
  10. Kaasa S, Loge JH, et al: Integration of oncology and palliative care: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncol 19(11):e588-e653, 2018
  11. Jacobsen PB(eds) : Palliative Care : Science and Practice. J Clin Oncol 38:849-1001, 2020
  12. Kamal AH, Bausewein C, et al: Standards, guidelines, and quality measures for successful specialty palliative care integration on oncology: Current approaches and future directions. J Clin Oncol 38:987-994. 2020
  13. Rangachari D, Smith TJ : Integrating palliative care in oncology, The oncologist as a primary palliative care provider. Cancer J 19(5):373-378, 2013 doi: 10.1097/PPO.0b013e3182a76b9c
  14. Thomas Kuhn著 中山茂訳:科学革命の構造. みすず書房, 1971年

 

Appendix 1

Cancer care during the last phase of life.
EXECUTIVE SUMMARY:

The American Society of Clinical Oncology (ASCO) believes that it is the oncologists’ responsibility to care for their patients in a continuum that extends from the moment of diagnosis throughout the course of the illness. In addition to appropriate anticancer treatment, this includes symptom control and psychosocial support during all phases of care, including those during the last phase of life. In an effort to assure that all patients and their families have access to optimal care at the end of life, ASCO firmly believes it is essential to emphasize a humane system of cancer care based on the following principles: Cancer care is centered around the longstanding and continuous relationship between the primary oncologist or other physician with training and interest in end-of-life care and the patient; Cancer care is responsive to the patient’s wishes and to the parents’ wishes if the patient is a child; Cancer care is based on truthful, sensitive, empathic communication with the patient, and in the case of pediatric patients, that care is both family centered as well as child focused; and Cancer care optimizes quality of life throughout the course of an illness through meticulous attention to the myriad physical, spiritual, and psychosocial needs of the patient and family. To reach these goals, ASCO has identified numerous obstacles that hinder delivery of high-quality end-of-life care and offers recommendations for improvements. ASCO is committed to informing its membership and the public about the significant barriers to optimal care at the end of life, and advocating legislative and regulatory changes that will eliminate these barriers.
Robert Meyer, J Clin Oncol 16; 5(May), 1998. 1986-1996

 

Appendix 2

緩和ケア分野で自然科学として研究が進んでいるのはオピオイド(opioids)の領域であろう。オピオイド受容体がG蛋白質共益受容体であり、オピオイド受容体同士や異種受容体との多量体(heteropolymer)形成により多彩な作用を惹起する、いわば神経伝達物質の“マスタ−キイ・ドラック”である研究方向は今後の緩和ケアにおける種々の症状解明に期待される所である。

 

参考文献

  1. Richards EM, Mathews DC, et al: A randomized, placebo-controlled pilot trial of the delta opioid receptor agonist AZD2327 in anxious depression. Psychopharmacology(Berl) 233(6):1119-1130, 2016
  2. Gupta A, Mulder J, et al: Increased abundance of opioid receptor heteromers following chronic morphine administration. Sci Signal 3(131):ra54, doi;10.1126/scisignal.2000807. 2011
  3. Gomes I, Gupta A, et al: A role for heterodimerization of μand σopiate receptors in enhancing morphine analgesia. PNAS 101(14) :5135-5139, 2004
  4. Qian M, Vasudevan L, et al: Design, synthesis, and biological evaluation of bivalent ligands targeting dopamine D2-like receptors and the μ-opioid receptor. ChemMedchem 13:944-956, 2018 DOI:10.1002/cmdc.201700787